Realizace ošetřovatelské péče a zapisování záznamů v pobytové službě

OBSAH

• Realizace naplánovaných intervencí - videonávod
• Hromadná realizace naplánovaných intervencí- textový návod
• Přidání neplánované intervence
• Realizace intervence/záznamu na kartě klienta
• Přidání ošetřovatelského záznamu
• Předání informace z dokumentace ošetřovatelské do sociální?
• Zobrazení naplánovaných intervencí
• Porovnání realizace a plánu
• Uzavření realizace ošetřovatelské péče

Realizace naplánovaných intervencí - videonávod

V následujícím videu najdete přesný návod, jak naplánované intervence v CYGNUSu realizovat.

Hromadná realizace naplánovaných intervencí- textový návod

Pokud Vám lépe vyhovuje textový návod s obrázky, tady je: 

Spusťte si nástroj Realizace ošetřovatelské péče v nabídce Klienti. V otevřeném okně klepněte na tlačítko Operace a z nabídky zvolte Přidat naplánované intervence.

V zobrazeném nástroji si pomozte filtrem denní doby, intervence nebo oddělení. Zapište ale především správný čas. Při realizaci se bude automaticky posouvat o délku vykazovaných intervencí. A nyní můžete pokračovat tak, že poklepete na řádek intervence, kterou jste provedli.

Pokud využíváte výchozí texty s možností načíst léky, vyskočí ještě před zápisem realizace tabulka se seznamem léků. Zatrženy budou ty, které jste podávaly ve zvoleném čase dle nastaveného způsobu podání.

Každá intervence, kterou zrealizujete automaticky zmizí, neboť byla provedena. 

Přidání neplánované intervence

Pokud došlo k výjimečné realizaci neplánované intervence, klepněte na tlačítko Přidat. 

(KDE? Klienti – Realizace ošetřovatelské péče).

V otevřeném okně:

1. Nejprve zvolte klienta.
2. Pokračujte zápisem data a čas realizace.
3. Vyberte intervenci z nabídky
4. Zapište záznam péče ke zrealizované intervenci. Můžete načíst výchozí text pomocí tří teček.

Intervenci můžete označit, v případě, že se jedná změnu stavu klienta a chcete na ni upozornit své kolegy a kolegyně v nástroj Předání služby.

Hotovo? Uložte klepnutím na OK+Další.

Realizace intervence/záznamu na kartě klienta

Pokud došlo k výjimečné realizaci neplánované, nebo chcete jen zapsat záznam k aktuálnímu stavu klienta, klepněte na tlačítko Přidat.

(KDE? Klienti – Karta klienta – Ošetřovatelská dokumentace – Realizace ošetřovatelské péče).

V otevřeném okně:

1. Nejprve začněte zápisem data a času realizace/záznamu
2. Pokud provádíte realizaci intervence, vyberte ji ze seznamu. V případě záznamu, nechejte pole prázdné.
3. Zapište záznam péče (v případě intervence můžete načíst výchozí texty pomocí symbolu )

Záznam i intervenci můžete označit, v případě, že se jedná změnu stavu klienta a chcete na ni upozornit své kolegy a kolegyně v nástroj Předání služby.

Hotovo? Uložte klepnutím na OK.

Přidání ošetřovatelského záznamu

Pokud došlo k výjimečné realizaci neplánované, nebo chcete jen zapsat záznam k aktuálnímu stavu klienta, klepněte na tlačítko Přidat.

(KDE? Klienti – Realizace ošetřovatelské péče).

V otevřeném okně:

1. Nejprve zvolte klienta.
2. Pokračujte zápisem data a čas záznamu
3. Zapište záznam péče (v případě intervence můžete načíst výchozí texty pomocí symbolu)

Záznam i intervenci můžete označit, v případě, že se jedná změnu stavu klienta a chcete na ni upozornit své kolegy a kolegyně v nástroj Předání služby.

Hotovo? Uložte klepnutím na OK+Další.

Předání informace z dokumentace ošetřovatelské do sociální?

Některé informace, které zapíše sestra do ošetřovatelské dokumentace (konkrétně do sekce Realizace ošetřovatelské péče) je třeba předat i pracovníkům na sociálním úseku. K tomuto úkonu existuje jednoduchá operace.

Nejprve najděte záznam ošetřovatelské dokumentace, který chcete předat

(v hromadném nástroji Klienti – Realizace ošetřovatelské péče, nebo na kartě klienta v Klienti – Karta klienta – Ošetřovatelská dokumentace – Realizace ošetřovatelské péče).

Klepněte na něj pravým tlačítkem myši a vyberte Zapsat do sociální dokumentace.

Otevře se okno Přidat záznam péče (stejné, jako když se přidává v sociální dokumentaci záznam péče) ve kterém je nakopírovaný text z původního záznamu. Ten by měl být upraven tak, aby neobsahoval žádnou medikaci ani diagnózy.

Takový záznam je většinou automaticky důležitý. Zatrhněte volbu Důležitý (pokud máte definovanou oblast záznamů pro důležité, zvolte oblast, při výběru by mělo být Důležité zatrženo)

Záznam uvidíte v kartě klienta.

(KDE? Klienti – Karta klienta – Sociální dokumentace – Záznamy péče)

Pokud jste jej označily jako důležitý, bude i v předání služby.

Zobrazení naplánovaných intervencí

Jednou za čas se vedoucí potřebuje podívat, kteří klienti mají jakou intervenci naplánovanou. 

KDE? Klienti – Realizace ošetřovatelské péče

V okně realizace si přes operace vyberte právě variantu - Přehled naplánovaných intervencí:

Následně se Vám zobrazí okno s možností několika filtrů dle - zdravotnické pracoviště, oddělení, data i jednotlivých intervencí.

Je zde také možnost také k prokliknutí na kartu klienta, jež Vás nasměřuje na poukaz ORP.

Mimo jiné lze využít také Exportu do Excelu či tiskové sestavy dle ikony vlevo dole, která Vám zobrazí totéž jako vidíte před sebou.

Celý postup můžete zhlédnout také níže ve videu.

Pro zobrazení tohoto okna je potřeba mít povoleny sekce: Ošetřovatelský plán a ORP poukazy

Porovnání realizace a plánu

V tomto nástroji naleznete všechny naplánované ošetřovatelské intervence, ať už jsou plánovány z ORP, ošetřovatelského či mimořádného plánu.

Spusťte si nástroj Realizace ošetřovatelské péče v nabídce Klienti. V otevřeném okně klepněte na tlačítko Operace a z nabídky zvolte Porovnání plánu a realizace.

KDE? Klienti - Realizace ošetřovatelské péče 

Zvolte období, případně použijte i další filtry a klikněte na Načíst.

Po načtení se Vám zobrazí přehled klientů a výkonů, které u nich měly být v jednotlivé dny provedeny. Pokud byl na daný den u klienta v plánu naplánován výkon, bude u něj v řádku Plán vyplněn takový počet, kolikrát je požadován. 

Rozdíly program zvýrazní červeně. Jedná se o dny, kdy například ještě není zapsaná realizace. Pokud si chcete zobrazit pouze klienty, u kterých je nějaký rozdíl, zatrhněte volbu Zobrazit pouze klienty s rozdílným počtem a znovu porovnání načtěte.

Upozorníme Vás i na aktuální nepřítomnost klienta. V případě částečného přerušení péče, se dny rovněž podbarví červeně, ale zároveň přibude upozornění, že má klient v daný den (barevný rožek).

U celodenního přerušení, nejsou dny podbarvené, uvidíte šrafování. V těchto případech se nejedná o chybu, ale o správný stav, kdy z důvodu nepřítomnosti klienta v zařízení nemohla péče proběhnout a program vás na tuto skutečnost pouze upozorňuje.

Po najetí myši na upozornění (barevný rožek) se zobrazí bližší informace.

V porovnání se zobrazují pouze intervence, které mají nastavení: plánovat a realizovat nebo plánovat, realizovat a vykazovat. Ignorují se zde intervence, které mají v nastavení pouze plánovat.

Toto zobrazení je umožněno uživateli s právem - Správa ošetřovatelské dokumentace

Uzavření realizace ošetřovatelské péče

Uzavření realizace ošetřovatelské péče slouží k tomu, aby již zpracovaná a vykázaná data zůstala neměnná. V praxi se může stát, že po vytvoření dávek na zdravotní pojišťovny jsou realizace ještě omylem doplňovány. To pak vede k rozdílům mezi vykázanými výkony a aktuálním stavem v programu.

Proto je možné realizace za určité období uzavřít a tím zabránit jejich dalším změnám. Uzavření provádí uživatel s povolenými právy

Právo: v šabloně mít povolené právo Ošetřovatelská dokumentace > Realizace ošetřovatelské péče > Uzávěrka ošetřovatelské realizace

Co uzavření období znamená

• Realizace ošetřovatelské péče lze uzavřít pro vybrané období.
• Uzavření je možné provést samostatně pro každé zdravotnické pracoviště.
• Období lze uzavřít maximálně do včerejšího dne.
• V uzavřeném období není možné přidávat, upravovat ani mazat žádné realizace.

Díky tomu zůstávají data, ze kterých jsou vytvořeny dávky na pojišťovny, stabilní a nedochází k nechtěným změnám po jejich zpracování.

Postup: v okně realizace péče klikněte na zámeček vedle datumu a poté zvolte, ke kterému dni chcete uzamknout realizace ošetřovatelské péče.

Odemknutí uzavřeného období

Pokud je potřeba uzavřené období znovu upravit, lze jej odemknout přímo v okně Hromadné realizace kliknutím na ikonu zámku u příslušného data.

Odemknutí uděláte stejným způsobem, jen vyberete dřívější datum, jak datum od kdy chcete odemknout realizace.